ÇOCUK İSTİSMARI

DSM-IV, çocuk ve ergenin kötüye kullanımını üç ana başlıkta ele almaktadır. Bunlar: çocuğun cinsel kötüye kullanımı, çocuğun fiziksel kötüye kullanımı ve çocuğun ihmalidir.

Çocuk ve Ergenlerde Cinsel Kötüye Kullanımın Sonuçlarını Etkileyen Etmenler

Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanım, yetişkin bir kimsenin cinsel arzu ve gereksinimleri için çocuğu veya ergeni cinsel bir nesne olarak kullanması şeklinde tanımlanmaktadır. Geniş ölçekli bir araştırmada, toplum örneklemindeki her on erkek ve her üç kız çocuktan birinin onsekiz yaşından önce cinsel kötüye kullanıma uğrama riski taşıdığını saptamıştır.

Cinsel kötüye kullanımın sonuçlarını etkileyen etmenler:

1. Cinsel kötüye kullanımın başlama yaşı

2. Kurbanın cinsiyeti

3. Ailesel etmenler

4. Çocuk veya gençte bulunan ruhsal bozukluklar

5. Kötüye kullanana ait etmenler

6. Cinsel kötüye kullanımın tipi

 

Cinsel kötüye kullanımın başlama yaşı:

Cinsel kötüye kullanımın başlama yaşı küçüldükçe olumsuz etkilenmenin arttığını belirtilmektedir. Bununla birlikte cinsel kötüye kullanımının sonuçları üzerinde başlama yaşının olumsuz etkisinin olmadığını savunan yazarlar da bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada cinsel istismara uğrama yaşı küçüldükçe cinsel yönden uygunsuz davranış gösterme oranın arttığını gösterilmiştir.


          
Kurbanın cinsiyeti:

Kız çocukları erkek çocuklarına göre daha sık cinsel kötüye kullanıma uğramaktadırlar. Kız çocukları kötüye kullanımdan daha fazla olumsuz etkilenir.

Ailesel etmenler:

Cinsel kötüye kullanılan çocuk ve gençlerin anne-baba ve aile özellikleriyle ilgili yapılmış bir çok çalışma bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada aile içi cinsel kötüye kullanım olgularının çoğunun kalabalık, uyumsuz ve fiziksel şiddetin yaşandığı ailelerden olduğu bildirilmiştir. Çalışmada bu ailelerin sosyoekonomik düzeylerinin düşük olduğu belirtilmektedir. Aile içi cinsel kötüye kullanıma güvenli ailesel bağı olan bireylerde daha az rastlanmaktadır. Zayıf ya da güvenilir olmayan ailesel bağ ise aile içi cinsel kötüye kullanımı artırabilmektedir. Aile içi cinsel kötüye kullanım ile ilgili araştırmalarda, hem kötüye kullanan kişinin hem de kurbanlarının çocukluk dönemlerinde duygusal yoksunluk içinde büyüdükleri bildirilmiştir. Cinsel kötüye kullanım olgularının olduğu ailelerde annenin koruyucu olamadığı bildirilmektedir. Annenin koruyucu olamaması değişik nedenlere bağlanmaktadır. Böyle bir evde çoğunlukla anne ya yoktur veya pasiftir ya da yetersizdir. Bu çocukların annelerinin çoğu sosyal açıdan yetersiz ve çevreyle uygun ilişki kuramayan kimselerdir. Kimi zaman kız çocuğu ailedeki anne rolünü almıştır. Bu tip ailelerde anne sık sık evden çeşitli nedenlerle uzaklaşmakta; bu yaşam tarzı da cinsel kötüye kullanım için fırsat oluşturmaktadır. Anne-babada psikiyatrik bir hastalık ya da kişilik bozukluğunun bulunmasının da çocuğun cinsel kötüye kullanım riskini büyük oranda arttırdığı saptanmıştır. Aile içi cinsel kötüye kullanımın olduğu ailelerde babada sıklıkla alkol kötüye kullanımının sık olduğu bildirilmektedir. Cinsel kötüye kullanım olgularında alkolün taciz eden tarafından sıklıkla kullanıldığı ve kötüye kullanımı hazırlayan önemli bir etken olduğunu bildirmektedir.

Çocuk ve ergende bulunan ruhsal bozukluklar:

Aynı şekilde çocukta psikiyatrik bir bozukluğun bulunması cinsel kötüye kullanım riskini artırmaktadır. Mental retardasyon buna örnek verilebilir.

Kötüye kullanana ait etmenler:

Yapılan bir çalışmada taciz yapan %14 olguda yabancı, %28 olguda aile içi bir birey, %58 olguda ise çocuğu tanıyan ancak aileden olmayan birisi olduğu bulunmuştur. Cinsel kötüye kullanılan kız çocuklarının yaklaşık %95' inde, erkek çocuklarının %80 inde taciz eden erkeklerdir. Cinsel kötüye kullanım %5-15 gibi düşük oranlarda kadınlar tarafından yapılmaktadır. Yapılan başka bir araştırmada aile içi cinsel kötüye kullanımın %75' inin baba (%46) veya üvey baba (%27) tarafından yapıldığını bulunmuştur. Üvey baba ile cinsel kötüye kullanım yaşama riski öz babaya göre 6 kat daha fazla olarak bulunmuştur. Kızlar daha sık aile içi, erkekler daha çok aile dışındaki kişiler tarafından cinsel kötüye kullanıma uğramaktadırlar. Çocuk ile istismar eden arasındaki yakınlık derecesi fazla (baba, anne, ağabey, amca vs.) ve arasındaki yaş farkı fazla ise olumsuz etkilenme daha büyük oranda olmaktadır. Yazarlar aile içi cinsel kötüye kullanım olgularında taciz eden kişinin kurbanı fiziksel şiddet yoluyla kontrol altında tuttuğunu bildirmektedir. Bu yolla taciz eden kişi olayın gizli kalmasını sağlamaktadır. Bazı yazarlar cinsel kötüye kullanımla birlikte sıklıkla fiziksel kötüye kullanımın da görülmesini dürtü kontrolü bozukluğuna bağlamaktadır.

Cinsel kötüye kullanımın tipi:

Çocuğun cinsel olarak kötüye kullanılması çok değişik biçimlerde olabilmektedir:
-Cinsel organ ya da memelerin ellenmesi veya okşanması

-Erişkinin çocuğa yaptırması ya da çocuğun önünde erişkinin mastürbasyon yapması
-Erişkinin cinsel organı ile çocuğun uyluk, kalça ya da başka bir bölgesi arasında sürtme ya da cinsel birleşmeyi taklit etme gibi vücut temasının oluşması

-Aynı ya da karşı cinsten bir kişi tarafından çocuğun vajina, anüs ya da ağız yoluyla cinsel birleşmeye itilmesi ve durumun gerçekleşmesi

-Teşhircilik (cinsel organların gösterilmesi)

-Fotoğraf ya da müstehcen konuşma gibi araçlar kullanarak çocuğun pornografiye yönlendirmesi

-Çocuğun fuhşa yönlendirilmesi

-Çocuğun uygulanan diğer cinsel istismar biçimleri


Epidemiyolojik çalışmalar; teşhircilik, uygunsuz okşama ve dokunmanın olduğu cinsel kötüye kullanımın en yaygın görülen tipler olduğunu göstermiştir. Bunu masturbasyon ve koitusun olduğu tipler takip ettiği belirlenmiştir. Koitusun olduğu tiplerde olumsuz etkilenmenin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Taciz esnasında özellikle oral, genital, anal ilişki veya penetrasyon girişimi yaşamış kadınlarda olumsuz etkinin daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Cinsel kötüye kullanım sırasında şiddetin kullanılması, uzun süreden beri olması ve sık aralıklarla olması çocuğun daha fazla olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır.

 

Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanım:
Klinik bulguları, olası sonuçları ve önleme

Cinsel kötüye kullanıma işaret eden klinik belirtiler ve bulgular:

Cinsel kötüye kullanıma işaret eden klinik belirti ve bulguların tanınması fiziksel kötüye kullanıma oranla daha zordur. Ayrıca çoğu olguda cinsel kötüye kullanımı kanıtlayacak fiziksel bulgular yoktur. Özgün bulgular olmamasına karşın, çocuk ve ergenler kuşkuyu artırıcı birçok davranış örüntüsü ve klinik bulgular gösterebilmektedir. Çocukla ilgilenen kişinin cinsel kötüye kullanıma bağladığı veya hekimin muayene sırasında dikkatini çeken fiziksel belirti ve bulgular şunlar olabilmektedir; genital bölgedeki sıyrıklar, kaşınma, ağrı, yırtılmış himen, vajina veya makat kanaması, perine yırtığı ya da çürükleri, yürüme ve oturmadaki güçlüktür. Ayrıca çocuk ve ergenlerde cinsel yolla bulaşan hastalıklar, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, penis iltihabı veya vajinal akıntı durumlarında cinsel kötüye kullanım olabileceği akılda tutulmalıdır.

Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanıma işaret eden birçok davranışsal değişiklikler gözlenmektedir. Davranışsal değişiklikler ile ilişkili belirti ve bulgular yaşlara göre farklılıklar göstermektedir. Yaşlara göre gözlenen davranışsal değişiklikler şunlardır:


Bebeklik - 4 Yaş:

· Tuvalet eğitiminde bozulmalar (idrar veya kaka kaçırma)

· Cinsel içerikli sözcüklerde artma

· Cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş

· Oyunlarında cinsel içeriğin fazlalığı (cinsel eylemlerin diğer çocuklarla veya bebeklerle taklit edilmesi )

· Uyku bozuklukları

4 - 6 Yaş:

· Korku (yetişkinlerden, özellikle erkeklerden aşırı derecede korkma)

· Cinsel içerikli sözcük ve davranışlarda artma (cinsel organları gösterme, cinsel organları ile aşırı fiziksel uğraş veya açık masturbasyon)

· Cinsel ilişkiyi ayrıntılı bilme (cinsel ilişkiye tanık olma veya katılmadan kuşkulanılmalıdır)

7 - 12 Yaş:


· Okul başarısında düşme

· Korku (özellikle yetişkinlerden)


· Depresif belirtiler

· Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri

· Yaşa uygun olmayan davranışlarda artma (anne ya da abla davranışı gösterme)

· Cinsel konularla aşırı uğraşma

· Cinsel saldırganlık (başkalarını cinsel ilişkiye zorlama)

· Aşırı veya açıktan masturbasyon

Ergenlerde:
· Evden kaçma veya eve gitmede isteksizlik

· Duygulanımda dalgalanma

· Kendine zarar verme, özkıyım girişimleri

· İlaç ve alkol kötüye kullanımı

· Uygunsuz cinsel davranışlar (flörte erken başlama, kışkırtıcılık, arkadaşlarını cinsel ilişkiye zorlama)
· Davranım bozuklukları (okuldan ve evden kaçma, yalan söyleme, çalma ve saldırgan davranışlar )

Okul öncesi çocukların bilişsel ve dil gelişiminin yeterli olmaması nedeniyle değerlendirilmeleri güçtür. Bu çocuklarda bu tür yaşantıları oyunlar veya fantazilerle açığa çıkarmak mümkün olabilir.


Cinsel kötüye kullanımın çocuk ve ergenlerin şimdiki ve yetişkinlik yaşantısı üzerine olası etkileri:

Çocuklukta veya ergenlikte yaşanan cinsel kötüye kullanımın şimdiki yaşantısına ilaveten yetişkinlik yaşantısı üzerine de olumsuz etkileri olduğuna dair bir çok yayın vardır. Yapılan bir çalışmada, çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğrayanların yetişkin yaşamlarında psikolojik sorun görülmesi, böyle bir öyküsü olmayanlara oranla yaklaşık iki kat daha fazla bulunmuştur.

Cinsel kötüye kullanımın olası sonuçları şunlardır:

1. Cinsellik üzerine etkiler

2. Emosyonel etkiler

3. Depresif duygudurum üzerine etkiler

4. Anksiyete şeklindeki etkiler

5. Davranışsal etkiler

6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler

7. Diğer etkiler

1.     Cinsellik üzerine etkiler:

Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocuklarda, büyük olasılıkla gözlenen en özgün cevap artmış cinsel davranışlardır. Yapılan çalışmalarda bu çocukların, yetişkin veya diğer genç çocuklarla daha sık cinsel ilişkiye girdikleri, arkadaşları ile cinsel içerikli oyunlar oynadıkları ve hastaneye yatırıldıklarında sağlık personeline karşı baştan çıkarıcı davranışlarda bulundukları saptanmıştır. Bu veriler "acaba cinsel davranışlardaki artış, cinsellikle erken tanışma veya cinselliği erken öğrenmenin sonucu mu oluşmuştur, yoksa cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocukların baştan çıkarıcı (sedüktif) bir yönü mü vardır ? " sorusunu akla getirmektedir.

Kötüye kullananın birden fazla olması, kötüye kullanımın sık olması, uzun süreden beri olması ve güç kullanılması çocuklarda uygunsuz cinsel davranış gelişimini artırmaktadır. Ayrıca yapılan bir araştırmada cinsel kötüye kullanıma ne kadar erken yaşta maruz kalınmışsa uygunsuz cinsel davranış gösterme oranın daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu araştırmada özellikle 0-3 yaşları arasında cinsel tacize uğrayanlarda aşırı cinsel davranışlar ve teşhircilik anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Cinsel kötüye kullanıma maruz kalan kızların erkeklere oranla daha fazla uygunsuz cinsel davranışlar gösterdiği belirtilmektedir. Cinsel kötüye kullanıma uğramış kız çocuklarının arkadaşları arasında cinsel ilişkiyi başlatma eğiliminin daha fazla olduğu ve davranışlarının daha çok yetişkinin cinsel davranışlarını andırdığı ileri sürülmektedir. Ergenlik döneminde ise kişilerarası ilişkilerde çoğu davranışlarını cinselleştirerek diğer insanları kullanmaya çalıştıkları belirtilmektedir.

Cinsel kötüye kullanıma uğramış çocukların bebekleri ile oynamaları gözlemlendiğinde ve çizdikleri resimler incelendiğinde daha fazla cinsel içerikli oyun, davranış ve çizimler sergiledikleri saptanmıştır. Çocuklukta cinsel kötüye kullanıma uğrama yetişkinlik yaşamında cinsellikten korkma, karşı cinsle ilişkilerde sorunlar yaşama gibi cinsel yaşantı üzerinde belirgin olumsuz etkilere yol açabilmektedir. Kadınlarda frijidite, vajinusmus gibi cinsel sorunlar artmaktadır. Erkekler de ise sıklıkla cinsel kimlik karmaşası gözlenmektedir.

2. Emosyonel etkiler:

Klinik çalışmalar, çoğu kurbanın cinsel kötüye kullanım yaşantısından kendisini sorumlu tuttuğunu ve suçladığını göstermiştir. Bu bulgular çocukların "isteseydim, arzu etseydim bu durumu durdurabilirdim" düşüncesi olduğunu desteklemektedir. Eğer kötüye kullanımda rıza ve baştan çıkarıcılık olmuşsa suçluluk duygularının arttığı belirtilmektedir.  Kurbanlarda yetersizlik ve izolasyon duyguları gelişebilmektedir. Bir kısmında karşı cinse güvensizlik gelişirken, bir kısmında ters etkiyle uygunsuz cinsel nesneye çabuk bağlanmanın söz konusu olduğu bildirilmiştir.

3. Depresif duygu durum üzerine etkileri:

Cinsel kötüye kullanıma uğrayanlarda depresyon gelişme riski artmaktadır. Klinik gözlemlerde depresif duygu durumunun sıklıkla kızgınlıkla birlikte olduğu görülmektedir. Bu gibi çocukların gelecek hakkında olumsuz düşüncelere ve düşük benlik saygısına sahip olduğu saptanmıştır. Çocukluk döneminde cinsel kötüye kullanıma uğramış olanların yetişkin dönemlerinde depresyon gelişme riskinin arttığı belirtilmektedir.


 

4. Anksiyete şeklindeki etkiler:

Çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış yetişkinlerde anksiyete bozukluğu yaygınlığının yüksek olduğu saptanmıştır. Yapılan araştırmalarda çocukluğunda cinsel kötü kullanım öyküsü olanlarda yetişkinlikte daha sık olarak agarafobi, obsesif kompulsif bozukluk ve sosyal fobi gibi anksiyete bozukluklarının ortaya çıktığı bulunmuştur. Anksiyete belirtileri; korku, bedensel yakınmalar, uyku örüntüsü değişiklikleri ve kabuslar tarzında kendini göstermektedir. Bu belirtiler daha çok travma sonrası stres bozukluğu ile uyumlu bir klinik tablodur. Çocuk olayı canlı bir şekilde yeniden yaşamakta, gerginlik ve çabuk tepki verme gibi belirtiler göstermektedir. Yapılan bir çalışmalarda cinsel kötüye kullanıma uğramış grubun fiziksel kötüye kullanılan gruba göre daha fazla travma sonrası stres bozukluğu tanı ölçütleri gösterdikleri belirlenmiştir. Cinsel kötüye kullanıma uğrayan çocuk ve ergenlerde disosiyatif belirtilerin sık olduğu saptanmıştır. Bu çocuk ve ergenlerin yetişkinlik yaşamlarında disosiyatif belirtiler gösterme olasılıkları yüksektir.

5. Davranışsal etkiler:

Cinsel kötüye kullanıma uğramış erkek çocuklarda en sık görülen davranış tepkisi, saldırgan davranışların gelişimi şeklindedir. Bu erkek çocuklarda davranım bozukluğu niteliğindeki davranışlar sıklıkla gözlenmektedir. Bazı araştırmacılar bunu, erkek kimliğini yeniden oluşturma olarak yorumlamaktadır. Kızlarda gözlenen en sık davranış tepkisi ise, özkıyım ve kendine zarar verme davranışlarıdır. Kendine zarar verici davranışlar genellikle vücudunda sigara söndürme ve bileğini kesme gibi davranışlar şeklinde kendini göstermektedir. Bazı araştırmacılar, bunun kendini cezalandırma ve çekiciliği azaltmak amacı güttüğünü ileri sürmektedirler. Yetişkin yaşamdaki kendine zarar verme ve özkıyım davranışının, çocuklarda cinsel kötüye kullanıma maruz kalışla bağlantılı olabileceği sıklıkla düşünülmüştür. Kendine zarar verme davranışı veya özkıyım düşünceleri olan yetişkin kadınları değerlendirirken çocukluğunda cinsel kötüye kullanıma uğramış olma olasılığı bir klinisyen tarafından göz ardı edilmemelidir.

6. Kişilik gelişimi üzerine etkiler:

Çalışmaların çoğunda borderline kişilik bozukluğuna sahip hastalar arasında çocuklukta cinsel kötüye kullanım sıklığının yüksek olduğuna ilişkin bulgular vardır. Silk ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, borderline kişilik bozukluğunun gelişiminin "cinsel kötüye kullanımın süresi" ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Devam eden cinsel kötüye kullanım, borderline kişilik bozukluğu gelişme olasılığını artırmaktadır (36).

7. Diğer etkiler:

Heins ve arkadaşları yaptıkları bir araştırmada, çocuklukta cinsel kötüye kullanımı takiben varsanıları araştırmışlar, çocukluktaki cinsel kötüye kullanım sonrası varsanıların oluşabileceğini ve bunların yıllarca sürebileceğini saptamışlardır. Burada gözlenen varsanıların şizofrenideki varsanılardan farklı, yalancı varsanılar olduğu belirtilmektedir. Yapılan bir çalışmada cinsel tacize uğramış ergenlerde, daha sık olarak uyuşturucu madde kullanımı ve aşırı alkol kullanımı olduğu saptanmıştır.

Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye kullanımı önleme

Çocukların cinsel kötüye kullanımlarının özellikle 7 yaşın altındaki çocuklarda anlamlı düzeyde saptanması, bir çok girişim yöntemlerinin ve önleme programlarının geliştirilmesine neden olmuştur. Etkili ve işe yarar programların geliştirilebilmesi, anne ve babaların eğitilmesi ve uzmanlarla işbirliği yapmalarını gerektirir. Bu eğitimde ailenin çocuğa öğretmesi gereken bilgileri Yalın ve arkadaşları şöyle sıralamaktadırlar:

a. Cinsel organları yaralandığı ya da hastalandığında, yalnız doktorların veya ana babalarının dokunabileceği öğretilmelidir.

b. Kendilerini cinsel açıdan kötüye kullanmak isteyen kişilere "hayır" demeleri öğretilmelidir.

c. Rahatsız olacakları herhangi bir biçimde, kendilerine dokundurtmama hakkına sahip oldukları öğretilmelidir.

d. Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan biriyle karşılaştıklarında oradan hemen uzaklaşmaları öğretilmelidir.

e. Cinsel yönden kötüye kullanıma uğramaları halinde, hiç bir zaman bunun kendi suçları olmadığı öğretilmelidir.

f. Cinsel organlarına dokunan bir büyük ile ilgili "sır" saklamamaları öğretilmelidir.
g. Cinsel yönden kötüye kullanıma kalkışan birisi ile karşılaştıklarında "yüksek sesle bağırmaları" öğretilmelidir.

h. Cinsel kötüye kullanıma kalkışan biriyle mücadele etmede "vurma, tekme atma" gibi davranışlar öğretilmelidir.

ı. Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını kime (anne ve babaya) ve nasıl anlatacakları öğretilmelidir.
j. Cinsel organların anatomik isimleri doğru olarak öğretilmelidir.

k. Cinsel yönden kötüye kullanıldıklarını bildirdiklerinde bazen yetişkinlerin inanmadıkları anlatılmalıdır.

Çocuğun kötüye kullanım sırasında yüksek sesle bağırmasının bazen de olumsuz etkileri olabileceği unutulmamalıdır. Kötüye kullanan, bağırma sırasında telaşlanıp kurbana zarar verme, hatta öldürme riski bulunabilmektedir. Çocuğa cinsel ilişki tarif edilirken veya cinsel eğitim verilirken nasıl ve nereye kadar bir eğitimin verileceği dikkatle planlanmalıdır. Eğitim sırasında, yaşa uygun olmayan tarzda veya aşırı ayrıntılı bilgi verilmesi, çocuğun cinselliğe merakında aşırı artışa neden olabileceği unutulmamalıdır. Önleme programlarına çocuğa cinsel davranışların öğretilmesini içeren konular konulacaksa, anne babalara, çocuğun yaşa özgü cinsel davranış ve gelişim özelliklerinin de anlatılması gerekmektedir Cinsel kötüye kullanım çocuk tedavi için hekime getirildiğinde, eğer kötüye kullanım aile içerisinden birisi tarafından yapılmışsa mutlaka çocuğun aileden uzaklaştırıp tedavi edilmesi gereklidir. Sonuç olarak; çocuktan anamnez alımı ve fizik muayenesi sırasında cinsel kötüye kullanım şüphesi uyandıran ifadelerin, davranışların ve bulguların uzmanlar tarafından dikkatle değerlendirmesi gerekmektedir. Cinsel kötüye kullanım açısından erken önlemlerin alınması, ve tedavi çocuğu ileriye yönelik olumsuz etkilerden koruyacaktır.

 

Doç. Dr. Tümer Türkbay GATA-Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı. Çocuk İstismarı ve İhmali ile ilgili notları.